homeover het npicontactcolofon

logoBoeken en artikelen

Neurotische kinderen

(verschenen in het losbladig handboek: Handboek Kinderen en Adolescenten, problemen en risicosituaties. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum (www.bsl.nl); ISBN 9065026274

J. Ubbels

Inleiding
Dagelijks komen wij kinderen tegen die ‘niet lekker in hun vel zitten’. Zij zien er bleek uit, zijn hangerig, lusteloos, te stil of juist veel te druk en nerveus. Deze kinderen roepen een scala aan wisselende gevoelens op die variëren van ergernis tot bezorgdheid. Zij trekken onze aandacht, maar vaak ook worden juist deze ‘minder aantrekkelijke’ kinderen over het hoofd gezien. Het is moeilijk een juiste inschatting te maken van de betekenis en de ernst van de waargenomen verschijnselen. Daarvoor is meer kennis nodig van het betreffende kind en zijn of haar verhaal. Een voorbeeld:

Ben is tien jaar en is de oudste van twee kinderen. Zijn ouders maken zich zorgen over zijn teruggetrokkenheid en wat landerige stemming. Vanwege bedwateren is hij eerder door een uroloog onderzocht en voor zijn houterige motoriek heeft hij fysiotherapie gehad.
Hoewel zijn moeder blij was met Bens komst, had zij het in zijn eerste levensmaanden erg moeilijk. Pas toen zij weer ging werken - Ben was toen acht maanden - fleurde zij op. Zijn moeder was er trots op dat Ben zich snel ontwikkelde. Zij genoot ervan dat Ben vlak na zijn eerste verjaardag zindelijk was en al goed sprak. Zijn vader, die moeite had om Ben te accepteren, slaagde erin om een emotionele band met hem op te bouwen door samen met hem te gaan tekenen. De ouders deden wel hun best, maar misten het gevoelsmatig spontane. Zij compenseerden dit door Ben met hun hoge verwachtingen te overvragen. Toen Ben vijf jaar oud was, werd er een broertje geboren. De ouders bespeurden geen jaloezie bij Ben. Wel merkten zij op dat hij geleidelijk versomberde. In de loop van de basisschool bleek Ben tot grote teleurstelling van zijn ouders een middelmatige leerling.

Wanneer de verhalen van ‘kinderen die niet lekker in hun vel zitten’ eens goed bekeken worden, dan blijkt dat bij een deel van deze kinderen de verschijnselen begrepen kunnen worden als een gevolg van situatieve problemen. Het kan bijvoorbeeld om huiselijke problemen gaan. Wanneer de situatie verbetert bloeien deze kinderen ook op. Bij andere kinderen gaat het om verschijnselen die samenhangen met ontwikkelingsstappen die tijdelijk veel energie vragen. Bij weer anderen kan het gaan om een problematiek die veel meer verinnerlijkt is en daardoor ook dieper ingrijpt op het complexe proces van de persoonlijkheidsontwikkeling. In zo’n geval kan er sprake zijn van een neurotische kinderontwikkeling.

Een kinderneurose
Onder een neurose verstaan wij een innerlijk conflict van het gevoelsleven dat zich uit in een remming, bijvoorbeeld een zich ongelukkig, somber of angstig voelen. Het ongelukkige en angstige, het gevoelsmatig ‘klemzitten’, een zich slecht of schuldig voelen, of een gevoel van schaamte over een te grote onderworpenheid, kan moeilijk onder woorden gebracht worden. Soms wordt dit niet of slechts ten dele door de ouders waargenomen. Een neurotische ontwikkeling leidt vaak tot een moeilijk grijpbaar gevoel van ‘zich ongelukkig voelen’ wat in ernstige gevallen op as 1 van de DSM-IV classificatie als dysthymie wordt aangeduid. Een kinderneurose kan de voedingsbodem zijn voor een reeks van kinderpsychiatrische verschijnselen als een kinderdepressie, hyperactiviteit met moeite om zich te concentreren, angst- en slaapstoornissen. Evenzo kan in ernstige gevallen de scheefgroei van de ontwikkeling leiden tot een persoonlijkheidsstoornis die doorgaans pas in de jonge volwassenheid vastgesteld kan worden. De bouwstenen daarvan zijn echter vaak al terug te vinden in de neurotische problematiek op de kinderleeftijd. Van buiten bezien worden deze verschijnselen en klachten van onlust, angst, zenuwachtigheid, overdreven schaamte, geremdheid, ‘ongelukkig zijn’ vaak ten onrechte als ‘minder ernstig’ beschouwd. Het is een misverstand om te licht over de inperking en het inboeten aan levensplezier van neurotische kinderen te denken. Samenvattend: wanneer wij ons zorgen maken over kinderen die ‘niet lekker in hun vel zitten’ is het belangrijk om een goede inschatting te maken van de aard, omvang en duurzaamheid van de problematiek. Gaat het om situatieve problemen, problemen die samenhangen met de ontwikkelingsfase of om een zich ontwikkelende kinderneurose?.
De gevalsbeschrijving van Ben is typerend voor een neurotische kinderontwikkeling. Er zijn problemen in de hechting met zijn ouders. Doordat de ouders Ben boven zijn rijpingsniveau stimuleerden, kwamen verschillende functies voortijdig tot stand. De ontwikkeling van zijn gevoelsleven liep daarmee niet in de pas. Dit leidde tot een onevenwichtigheid tussen gevoel en verstand, met innerlijk een voortdurende overvraging.

Het uit de psychoanalytische theorie afkomstige begrip neurose moet niet verward worden met het psychometrische begrip ‘neuroticisme’. Het laatste doelt op de (d.m.v. psychologische tests meetbare) neiging tot innerlijke ontregeling (‘zenuwachtigheid’). Het ouderwetse begrip ‘neurasthenie’ slaat op een veronderstelde zwakte van het zenuwstelsel met grote prikkelbaarheid en snelle uitputting.

Historisch perspectief
Tot aan de jaren tachtig van de vorige eeuw werden denken en handelen in de kinderpsychiatrie in sterke mate bepaald door de psychoanalyse. Weliswaar werd er net als nu gepubliceerd over tal van kinderpsychiatrische stoornissen, zoals gedragsstoornissen, borderline problematiek en psychose. Maar binnen de psychoanalytische traditie was er bovenal een scherp oog voor neurotische problematiek en werd er minder aandacht gegeven aan biologische, neuropsychologische en cognitieve aspecten waar toen ook veel minder over bekend was. Vanaf de jaren tachtig verminderde de invloed van de psychoanalyse op de kinderpsychiatrie aanzienlijk en werd er minder aandacht geschonken aan het neurotische lijden.
De huidige geneeskundige behandeling is in belangrijke mate geprotocolliseerd op basis van empirisch bewezen werkzaamheid en richt zich op kinderpsychiatrische ziektebeelden zoals die in de DSM-IV zijn vastgelegd. Omdat neurotische emotionele problematiek hierin vaak niet eenduidig is terug te vinden, kan het zicht hierop gemakkelijk verloren gaan. Zonder afbreuk te willen doen aan de waarde van tal van geprotocolliseerde en biologische behandelingen dreigt hierdoor een verschraling van de kinderpsychiatrie. Het valt daarom te hopen dat een moderne, hedendaagse psychoanalytische benadering op een of andere manier opnieuw een plaats binnen de kinderpsychiatrie zal vinden. Een belangrijke impuls daartoe biedt het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van hechting en affectregulatie. Zowel binnen de ontwikkelingspsychologie en de kinderpsychiatrie als binnen de psychoanalyse heeft de hechtingstheorie en het daarmee samenhangende onderzoeksinstrumentarium een belangrijke plaats veroverd. Vanuit deze nieuwe gezichtspunten zijn nieuwe, psychodynamische behandelingsmethoden voor kinderen ontwikkeld (Gluckers (2002), Gluckers & Meurs (2004), Schmeets & Schut (2003) en Verheugt-Pleiter e.a. (2005)).

Gemengd beeld van een ontwikkelingsstoornis en een kinderneurose
Bij kinderen met emotionele problematiek moet er rekening mee gehouden worden dat een ontwikkelingsstoornis gepaard kan gaan met neurotische conflicten en dat omgekeerd neurotische conflicten een ontwikkelingsstoornis kunnen verergeren. Bij een dergelijk gemengd beeld is het daarom nodig biologische en cognitieve inzichten te integreren met de psychoanalytische benadering, die gebaseerd is op invoelend begrijpen wat er in de binnenwereld van kinderen omgaat. Als voorbeeld noemen wij de behandeling van een kind met een meervoudig complexe vorm van een pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDDNOS; zie DSM IV, 1994).

Agnes, 10 jaar oud, is de jongste van drie kinderen en extreem verlegen. In de kleuterjaren was zij soms erg angstig en had zij inslaapproblemen. Op de basisschoolleeftijd heeft zij nog altijd paniekaanvallen. Ze wordt veel geplaagd, weinig gevraagd om mee te spelen en wanneer dat wel gebeurt kan zij zich alleen handhaven door zich te bazig gedragen. Ze zit nu in groep 6, heeft moeite met rekenen en in mindere mate met taal en lezen. Vanwege haar rake opmerkingen heeft de onderwijzeres de indruk dat zij over een goede intelligentie beschikt. In sommige opzichten is Agnes een prettige leerling die enthousiast meedoet. Op de turnclub behoort zij tot de besten en functioneert ze opvallend goed. Op ander gebied gaat het echter moeilijker. Bij de rekenles bijvoorbeeld kan ze eindeloos naar haar schrift zitten turen zonder dat er iets gebeurt. Wanneer de onderwijzeres haar hierop aanspreekt reageert Agnes zo heftig - zeer verontwaardigd, of ook compleet apathisch – dat de onderwijzeres het maar heeft opgegeven. Uit onderzoek van de schoolbegeleidingsdienst blijkt dat er sprake is van dyslexie (woordblindheid) en dyscalculie (rekenprobleem). Agnes krijgt remedial teaching. De ouders oefenen thuis ook met haar. Haar taakspanning is echter zo laag dat geadviseerd is dit slechts in korte periodes van tien minuten te doen. Het komt nogal eens voor dat Agnes heel concreet opvat wat - thuis of op school - tegen haar gezegd wordt. Zij is dan snel op haar teentjes getrapt en kan niet relativeren.
De ouders vertellen dat Agnes reeds als kleuter woedeaanvallen had en pertinent weigerde om zelf te eten. Dit heeft ertoe geleid dat zij aan tafel nog altijd door de ouders wordt gevoerd. De ouders merken op dat Agnes geregeld een spel speelt waarin zij een almachtige prinses is die naar believen dienaren ontslaat en in de gevangenis stopt.

De woedeaanvallen van Agnes waren al op peuterleeftijd vergaand en heftig. Zowel bij het gezamenlijke eten in gezinsverband als later bij de rekenles op school toonde Agnes een extreme vorm van koppigheid, waarbij het gewone besef van werkelijkheid wegviel. Dit wijst in de richting van aangeboren, biologische factoren die de ontwikkeling van affectregulatie hebben bemoeilijkt. De ontwikkelingsstoornis uit zich bovendien in de heel concrete manier van opvatten wat er gezegd werd.
De ouders hebben hulp nodig om Agnes pedagogisch te steunen bij haar moeilijkheden in het reguleren van haar gevoelens. Zij zijn soms te toegeeflijk en doen niet goed voor hoe Agnes zelf innerlijk meer paal en perk aan de heftigheid van haar gevoelens zou kunnen stellen. Tegelijkertijd zijn er ook problemen van meer neurotische aard aanwijsbaar. Op de gewone teleurstellingen in het leven reageert Agnes te gemakkelijk met terugvallen op een sprookjesachtige belevingswereld. In de kleuterjaren is dat heel normaal, maar met 10 jaar levert deze mentale instelling heftige teleurstellingen op. Ook daardoor is zij te weinig in staat om haar boosheid in goede banen te leiden, wat ook bijdraagt aan de woedeaanvallen. Tussen leeftijdgenoten is zij kwetsbaar, omdat zij de gewone, bij de leeftijd passende rivaliteit en plagerijen slecht verdraagt. Zij is gauw op haar teentjes getrapt en wordt daarmee een gemakkelijk opnieuw een mikpunt van de plaaglust van andere kinderen. Er zijn momenten dat Agnes relatief in evenwicht en ontspannen is, bijvoorbeeld bij het turnen waar zij tot de besten hoort, of tijdens de vakanties met het gezin. In die periodes wijzen taalgebruik en spel erop dat zij haar eigen binnenwereld kan onderscheiden van die van anderen. Wanneer zij echter onder druk staat, zoals op school vaak het geval is, dan lopen binnen- en buitenwereld door elkaar en blijkt haar onmacht om haar gevoelens te reguleren. Dit uit zich in paniekaanvallen en voor anderen bizar, schijnbaar oninvoelbaar gedrag.

Neurotische symptomen bij een normale ontwikkeling
Ook tijdens een normale ontwikkeling komen perioden voor waarin innerlijke conflicten zich aandienen. Wanneer hiervoor in het verloop van de emotionele rijping een oplossing is gevonden verdwijnen deze, aan de fase gebonden, symptomen weer vanzelf. Een angstige reactie op het zien van vreemden is op de leeftijd van acht maanden zelfs een teken van een normale ontwikkeling. Een kind is op die leeftijd voor het eerst in staat om een beeld van de vertrouwde verzorger vast te houden. Het zien van een vreemde leidt dan tot een innerlijk conflict (behoefte aan veiligheid vs. de onveiligheid van het waarnemen van een vreemd persoon) met angst en/of huilen als gevolg. Dit is op die leeftijd in wezen een teken van een gezonde ontwikkeling.
Kinderen van drie of vier jaar hebben wel perioden dat zij moeilijk in slaap vallen of in bed angstig zijn. Ook dit zijn verschijnselen die bij een normale ontwikkeling kunnen passen, omdat de binnenwereld van kinderen in deze ontwikkelingsfase complexer wordt. De spannende ontdekkingen die kinderen doen zijn overdag opwindend en veroorzaken ’s avonds een angst om zich over te geven in de passiviteit van de slaap, waarbij die binnenwereld van overdag zich opnieuw vertoont, maar nu in de vorm van sprookjesachtige dromen en nachtmerries. Verder kunnen symptomen als bedplassen of broekpoepen soms ook een teken zijn van vitaal protest tegen neurotiserende gezinsomstandigheden, of erger, verwaarlozing of misbruik.

Symptoomneurose en karakterneurose
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen neurotische symptomen en verschijnselen die wijzen op een (zich ontwikkelende) neurotische karaktertrek. Van neurotische symptomen wordt gesproken als innerlijke problematiek tot uiting komt in verschijnselen die de patiënt beleeft als hinderlijke en niet behorend bij de eigen persoon (‘ik-vreemd’). Angsten, slaapstoornissen of dwanghandelingen zijn voorbeelden van symptomen. De tweede categorie betreft verschijnselen die de patiënt niet als hinderlijk ervaart, omdat ze zijn opgenomen in het beeld dat de patiënt over zichzelf heeft. (‘ik-nabij’). Men spreekt dan van karaktertrekken die een functie hebben bij het handhaven van het innerlijke evenwicht en de aanpassing aan de buitenwereld. Voorbeelden zijn: eerzucht, de behoefte om bewondering af te dwingen of overmatige bescheidenheid en verlegenheid.
Bij volwassenen is het de beleving van de patiënt zelf die bepaalt of een verschijnsel een symptoom of een karaktertrek wordt genoemd. In de loop van het leven kunnen verschijnselen als achterdocht of altijd willen domineren van karaktertrek tot symptoom worden wanneer de zelfbeleving verandert. Bij kinderen echter is het zelfbeeld echter in ontwikkeling en gemakkelijk aan verandering onderhevig . Een zesjarig kind bijvoorbeeld kan broekpoepen op zichzelf nog als uiterst lustvol beleven, maar daarbij wel last hebben van angst en schuldgevoel door de ergernis die het gepoep bij de ouders oproept, of van schaamte tegenover klasgenootjes die hem uitlachen om de stinkende broek.
Hardnekkigheid van symptomen wijst in de richting van neurotische problematiek, evenals een stagnatie of terugval in de ontwikkeling. Vaak komt het voor dat neurotische kinderen van het ene symptoom in het andere schieten. Dat was ook het geval bij Ben (zie Inleiding) bij wie onderliggende problemen op het gebied van het zelfgevoel en de agressieregulatie steeds tot andere symptomen ‘aan de oppervlakte’ leidden. Uiteindelijk waren bij Ben niet zozeer de symptomen maar de dreigende ontwikkeling van een neurotische persoonlijkheidsstoornis de grootste zorg. In het algemeen kan gesteld worden dat een zelfde type neurotische problematiek bij verschillende kinderen tot verschillende symptomen en verschijnselen kan leiden.

Annie is de oudste van drie kinderen van dwangmatige, veeleisende ouders. Ze kreeg een strenge zindelijkheidstraining kort voor de geboorte van haar bijna twee jaar jongere broer. Wanneer Annie zich als spontane, enthousiaste kleuter tot haar moeder wendde, reageerde deze vaak op een wat lacherige, honende wijze. Annie voelde zich dan voor schut gezet, alsof haar enthousiaste gevoel belachelijk was. De wijze waarop Annie haar gevoelsleven innerlijk leerde reguleren werd hierdoor gekleurd. Spontaan gevoel werd verbonden aan een innerlijk signaal van gevaar alsof gevoel vies en onzindelijk zou zijn. Als jong-volwassene herinnerde Annie zich nog duidelijk hoe zij als kleuter urenlang wakker lag in bed en angstig luisterde naar geluiden in huis. Zij voelde zich dan schuldig over haar woedende fantasieën dat haar jongere gehandicapte broertje zou overlijden. Ze kon dan ook eindeloos piekeren over welke kleren zij de volgende dag aan zou trekken.
In de lagere schoolleeftijd en puberteit verdwenen deze symptomen van angst en dwangmatig piekeren. Annie ontwikkelde zich tot een intelligente hardwerkende studente met een gevoelsmatige inperking. Zij volgde een hoge administratieve opleiding waar haar nauwgezetheid haar goed van pas kwam. Dit is de adaptieve kant van haar dwangmatige karakter. Door veranderde omstandigheden, een andere levensfase of ingrijpende gebeurtenissen kan rrn neurose echter weer in de vorm van symptomen tot uiting komen.
Dat was bij Annie het geval toen haar jongere broer plotseling overleed. Annie voelde zich angstig en schuldig over uit haar kindertijd stammende gevoelens van triomf en wraak. Net als in haar kleuterjaren lag zij ’s nachts urenlang wakker en leed zij onder dwangmatig piekeren.

Volwassenen kunnen in het algemeen zelf beslissen of zij voor hun symptomen of karaktermoeilijkheden (zoals het onvermogen om een liefdesrelatie aan te gaan of een onvermogen om te genieten, autoriteits- en werkstoornissen) hulp zoeken, maar kinderen zullen dat slechts bij uitzondering doen. Doorgaans zijn het de ouders die hulp zoeken, soms beïnvloed door derden, als een onderwijzer of arts. Het huidige overheidsbeleid is erop gericht om ouders en de oudere jeugd te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid. Voor de professionals die hun daarbij terzijde staan is kennis over een neurotische ontwikkeling onontbeerlijk om een inschatting te maken van de ernst van symptomen en van een dreigende scheefgroei van de persoonlijkheid..

Psychosociale aspecten
Neurotische kinderen kunnen lastig en dwars zijn. Zij vertonen dan het beeld van een externaliserende stoornis, zoals een gedragsstoornis of een oppositionele stoornis. In dergelijke gevallen is het zaak om de ouders te helpen goed zicht te krijgen op de vaak angstige en/of depressieve gevoelens die een kind drijven tot dergelijk gedrag. Veelal echter leiden neurotische problemen tot internaliserende stoornissen, zoals angstklachten, somberheid, piekeren of lichamelijke klachten. Neurotische kinderen gaan vaak gebukt onder hun innerlijke remming. Er is dan sprake van een stil lijden. Sommige symptomen, zoals een schoolfobie, invalideren een kind en gaan gepaard met een ernstige terugval in de ontwikkeling. Tijdig onderkennen en een snelle doelgerichte, ondersteunende behandeling is dan noodzakelijk.
Ben ontwikkelde een ernstige leerstoornis, waardoor niet alleen zijn schoolcarrière stagneerde, maar ook zijn gevoel van eigenwaarde werd ondermijnd. Hij was niet langer in staat om de normale ontwikkelingsstappen naar meer abstracte vormen van denken te nemen, terwijl zijn zwakke zelfgevoel hem kwetsbaar maakte in het aangaan van vriendschappen met leeftijdgenoten. Ben zocht compensatie in dagdromerijen waarin hij groot en machtig werd, maar in de confrontatie met het gewone leven werd hij daardoor juist extra kwetsbaar en voelde hij zich snel klein en vernederd. Zo raakte Ben verstrikt in de vicieuze cirkels die een neurotische ontwikkelingsstagnatie kenmerken.
De maatschappelijke gevolgen van een kinderneurose, zoals versombering, vereenzaming, leer- en werkstoornissen, zijn vergaand, maar niet altijd direct en duidelijk zichtbaar voor anderen. Het is mogelijk dat de ontwikkeling van kinderen op een aantal levensgebieden wel voortgang vertoont, maar dat er toch een voortdurend, zeurend gevoel op de achtergrond is van onzekerheid of een zich ongelukkig voelen. In dergelijke gevallen zijn er geen of weinig symptomen, maar heeft de neurotische ontwikkeling geleid tot een zogenaamde karakterneurose, met voor het kind de onplezierige gevolgen van dien.

 

Achtergronden en mogelijke oorzaken
Een grote verscheidenheid aan omstandigheden en factoren kan de aanzet zijn tot een neurotische ontwikkelingsgang: een onveilige gezinssituatie, problemen in de omgang met de ouders in verschillende levensfasen, traumatische gebeurtenissen zoals ongevallen en ziekenhuisopnames, het overlijden van een ouder, broertje of zusje. Misschien wel de belangrijkste factor die genoemd kan worden is hechting (Grietens, 2006). Heel in het algemeen kan gesteld worden dat een veilige, georganiseerde hechting een zekere bescherming biedt tegen een neurotische ontwikkelingsgang .

Hechting
De structuur en het functioneren van onze psyche worden in belangrijke mate bepaald door hechting. De classificatie van typen hechting is in wezen de proefondervindelijke codering van patronen die hierin te onderkennen zijn (Ubbels, 2003). Bij een veilige hechting is de acceptatie door de ouders vanzelfsprekender en harmonieuzer dan bij onveilige hechting. Veilig gehechte kinderen hebben daardoor een stabieler innerlijk houvast waar zij in tijden van spanning op terug kunnen vallen; in zulke periodes zullen zij zich vanzelfsprekend tot hun ouders wenden voor hulp. Een veilige hechting biedt optimale mogelijkheden voor het ontwikkelingsproces waarin een adequate regulatie van gevoelens tot stand komt (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005).
Van de innerlijke belevingswereld van kinderen kunnen wij ons meer voorstellen wanneer wij de typen hechting vertalen naar gevoelens en fantasieën. Bij onveilig gehechte kinderen is geen betrouwbaar systeem voorhanden waarbinnen hun eigen subjectiviteit kan bestaan. Deze kinderen zijn voortdurend bang dat hun eigen gevoelens niet door de ouders gezien en verdragen worden, zij worstelen voortdurend met hun zelfwaardering, met onzekerheid of zij wel mogen zijn die zij zijn, of zij wel mogen voelen en denken zoals zij voelen en denken. Onveilig gehechte kinderen gaan daardoor nogal eens gebukt onder het gevoel dat zij ‘slecht’ zijn. Angstig-ambivalent gehechte kinderen zijn bang om te verkommeren in eenzaamheid. Angstig-vermijdend gehechte kinderen zijn bang om hun eigenheid te verliezen en te verdrinken in de ander. Gepreoccupeerd gehechte kinderen zijn bang dat zij niet meer bestaan wanneer zij niet langer in de huid kunnen kruipen van de hechtingsfiguur en de controle over hem of haar verliezen.

Psychoanalytische visie op ontwikkelingsfasen
In tegenstelling tot de hechtingstheorie heeft de psychoanalyse meer rekenschap gegeven van innerlijke processen zoals de fasegewijze organisatie en structuurvorming van de binnenwereld van kinderen met de daarbij horende heftige, tegenstrijdige gevoelens, en de opbouw van een afweerorganisatie. Zonder de basale betekenis van hechting tekort te doen, kan de emotionele ontwikkeling van kinderen beter begrepen worden door deze in verschillende ontwikkelingsfasen te ordenen. Naar analogie met de lichamelijke rijping en de dominante lichaamszone waarin een kind zich leert reguleren, worden in de aloude psychoanalytische traditie de eerste ontwikkelingsfasen van een kind benoemd als oraal, anaal en fallisch. Dit moeten wij ons niet als een lineaire ontwikkeling voorstellen maar meer als een spiraal met ongelijkvormige periodes van vooruitgang en terugval. In de kleuterjaren volgt een sterk magisch beleefde periode waarin jongens en meisjes leven met verlangens, rivaliteiten en angsten jegens hun vader en moeder, de oedipale fase. Wanneer deze oedipale gevoelens en conflicten wat minder heftig worden en innerlijk meer een vaste plaats vinden, spreken psychoanalytici van een overgang naar de latentiefase. Een gezonde kleuter is als het ware verliefd op de onderwijzeres terwijl een wat ouder basisschoolkind haar meer zal beleven als iemand van wie hij uitleg krijgt en die eisen aan hem stelt. Er komt dus meer energie beschikbaar om gebruik te maken van het door de lichamelijke rijping en cognitieve ontwikkeling groeiende vermogen om te leren. Geleidelijk wordt fasegewijs een organisatie van afweer, coping en adaptatie opgebouwd.
Dit model moge te schematisch en verouderd zijn, in grote lijnen is het in de praktijk van alledag nog wel degelijk bruikbaar, zeker wanneer de aspecten van hechting, affect-regulatie en cognitieve ontwikkeling daarbij worden betrokken. Het geeft ook inzicht in mogelijke misverstanden tussen ouders en kinderen. Bij ontwikkeling behoren conflicten, maar wanneer de buitenwereld te weinig zicht heeft op, en empathie met, de aard van de gevoelens en cognities van een ontwikkelingsfase, dan worden deze conflicten veel moeilijker oplosbaar. Een prachtige inleiding voor deze psychoanalytische manier van kijken naar en denken over kinderen is te vinden in het boek van Anna Freud (1980) over de normale en afwijkende kinderontwikkeling.
Een eenvoudig voorbeeld is het éénjarige kind dat voor het eerst zoveel controle heeft over de spieren rond de mond dat het zelf kan bepalen wat het inneemt en wat niet. Voor het eerst kan een kind krachtig ‘nee zeggen’ tegen de lepel die de moeder het kind voor de mond houdt. Dit ‘nee zeggen’ is voor een kind dat zijn eigenheid tracht te verwerven, tijdelijk een essentiële emotionele behoefte. Wanneer moeders, uit angst, onzekerheid of vanuit eigen onopgeloste conflicten, deze behoefte onvoldoende onderkennen, kan dit in een hardnekkige eetstrijd uitmonden. Dit verschijnsel is dan een uiting van tegenstrijdige behoeftes van een kind: de noodzaak om voedsel in te nemen wordt uitbesteed aan de moeder op een moment dat de belevingswereld van het kind vervuld is van de noodzaak om eigenheid te verwerven. Dit kan ertoe leiden dat het bevredigende dat normaliter aan het eten verbonden is, verwordt tot weerzin. In extreme gevallen kan ditzelfde mechanisme in de puberteit leiden tot het ernstige ziektebeeld van anorexia nervosa.

Diagnostische categorieën
Zoals eerder betoogd moet men er op bedacht zijn dat er achter allerlei as-I-diagnoses, of achter de voortekenen op kinderleeftijd van een persoonlijkheidsstoornis op as II, neurotische problematiek schuilgaat (DSM-IV, 1994). In de klassieke psychoanalytische diagnostische benadering maakt men bij neurotische problematiek een onderscheid tussen faseproblematiek, versterkte faseproblematiek, een zich ontwikkelende kinderneurose of een kinderneurose. Bij faseproblematiek passen de symptomen binnen de ontwikkelingsfase. Bij versterkte faseproblemen zijn de symptomen weliswaar heftig maar is de innerlijke beweeglijkheid behouden en is er voortgang van de ontwikkeling. Bij een zich ontwikkelende kinderneurose wordt waargenomen dat de neurose zich in het karakter gaat vastzetten, wat onder meer kan blijken uit het langdurig aanhouden van symptomen en moeilijkheden met de omgeving (bijv. op school, met leeftijdgenootjes). Van een volledige kinderneurose is sprake wanneer een rigide, neurotische karakterstructuur leidt tot zich telkens herhalende moeilijkheden met de omgeving en een stagnatie van de voortgang van de ontwikkeling op meerdere gebieden.

Het stellen van een diagnose
In een gespreksonderzoek van een kind komt aan de orde welke klachten een kind zelf heeft, welke klachten ouders en kind samen hebben en hoe het kind de verwijzing naar een hulpverlenende instantie heeft ervaren. Vervolgens kan een beeld verkregen worden van het functioneren thuis, op school en met vriendjes. Belangrijk is het eigen zelfbeeld van een kind, zowel reëel als in de fantasie, en de verwachtingen die een kind van de nabije en verre toekomst heeft. Om meer zicht te krijgen op wat er in de diepte speelt, kan naar een prettige en een angstige droom worden gevraagd. Uit een tekening kan vaak een beeld gekregen worden van het cognitieve en emotionele functioneren. Aan het slot van een gespreksonderzoek kan het inmiddels opgebouwde contact met het kind gebruikt worden om zijn eigen hulpvraag verder te onderzoeken. Kennis van, eventuele ervaringen met en fantasieën over seksualiteit en masturbatie komen meestal pas wat later in het onderzoek aan de orde.
In enkele aanvullende gesprekken met de ouders kan daarnaast een indruk verkregen worden van hun ervaring van de problematiek, hun zicht op de ontwikkeling van het kind en hun eigen levensgeschiedenis, zeker belangrijk wanneer die interfereert met de problematiek van hun kind. Regelmatig blijken neurotische problemen of traumatisering van de ouders op een ingewikkelde manier door te werken in de problemen van hun kinderen.
Ten slotte kan een psychologisch onderzoek van het kind het beeld completeren. Door zo’n onderzoek kan inzicht verkregen worden in de intellectuele mogelijkheden, de ontwikkeling daarvan en mogelijke remmingen in het creatieve en cognitieve functioneren. Zwakke kanten in het cognitieve functioneren kunnen namelijk ook weer de aanzet vormen tot neurotische remmingen. Een eenvoudig voorbeeld is de verwarring die een 12-jarige jongen met een zwak ruimtelijk oriëntatievermogen, ondervindt wanneer hij na de overgang naar de middelbare school naar een ander stadsdeel moet fietsen.
Projectieve psychologische testen kunnen een aanvullende mogelijkheid bieden om zicht te krijgen op diepere emotionele problematiek (Vliegen e.a., 2004).

Behandeling
Wanneer een goed inzicht is verkregen in het krachtenspel, zowel wat betreft de interacties (het systeem) als wat betreft de individuele ontwikkeling en de neurotische problematiek van een kind, kan een behandelplan worden opgesteld.
Symptoombehandelingen, bijvoorbeeld in de vorm van cognitieve gedragstherapie, kunnen zeer waardevol zijn. Doordat zij gericht zijn op verbetering op korte termijn van soms zeer hinderlijke klachten kan een terugval in het emotionele én het algehele functioneren van kinderen voorkomen of ondervangen worden.
Een behandeling van het hele gezin kan aangewezen zijn om bepaalde pathologische interacties te doorbreken. Echter, voor het werkelijk behandelen van een kinderneurose in zijn volle omvang is een intensieve psychotherapeutische behandeling noodzakelijk.

In de psychoanalytische behandeling van Ben kwam de neurose tot uiting doordat Ben onophoudelijk om bewondering vroeg voor zijn tekeningen. Juist omdat het tekenen in zo’n sterke mate ingebed was in zijn neurose kon Ben zijn creativiteit niet gebruiken en waren zijn tekeningen opvallend ingeperkt en stereotype. Door het willen afdwingen van bewondering provoceerde Ben tegelijkertijd de afwijzing en vernedering waar hij zo bang voor was. De woede en de fantasieën over wraak, die meestal een heel primitieve, vernietigende vorm hadden, konden in de behandeling geleidelijk en behoedzaam worden bewerkt, zodat Ben een groter innerlijk vermogen kreeg om zijn zelfgevoel te reguleren en ook weer stappen in zijn puberteitsontwikkeling durfde te nemen.

Zeker wanneer het jonge kinderen betreft, is het noodzakelijk om de ouders naast de behandeling van hun kind een eigen, minder frequente, begeleiding te bieden.

Mentaliseren
Een belangrijke verfijning van de psychodynamische behandelingsmethodiek is de mentaliseren bevorderende kindertherapie (MBKT), die beschreven is door Verheugt-Pleiter en anderen (2005). Met mentaliseren wordt gedoeld op het voortdurende, voornamelijk onbewust verlopende proces van denken over en herinneren van gedachten en gevoelens die innerlijk in onze geest opgeslagen zijn als abstracte representaties. Bij mentaliseren wordt onderscheid gemaakt tussen denken waarbij realiteit en fantasie gelijkgesteld zijn, en denken waarbij de grens tussen externe werkelijkheid en de alsof-wereld van het spelen strikt gescheiden zijn. In de normaal verlopende ontwikkeling worden in het vierde en vijfde levensjaar beide manieren van denken met elkaar verweven. Een hieruit voortkomende volgende ontwikkelingsstap in het mentaliseren is dat kinderen in de lagere schoolleeftijd zich gaan realiseren dat het perspectief waaruit zij denken en voelen, kan verschillen van dat van andere mensen. Bij mentaliseren gaat het dus om het vermogen dat ons in staat stelt intuïtief te begrijpen wat er in onszelf en anderen omgaat, uitgaande van gevoelens, overtuigingen, motieven en verlangens. Kinderen die dat vermogen onvoldoende hebben zijn kwetsbaar in hun sociale ontwikkeling, omdat zij niet goed begrijpen wat er gevoelsmatig tussen hen en andere kinderen en volwassenen gebeurt. Dit zijn de ‘vreemde’ kinderen die de plank voortdurend net mis slaan. In deze behandelmethodiek biedt de relatie met de therapeut het kind de mogelijkheid om over gevoelens en gedachten na te denken en kan de persoon van de therapeut het kind helpen innerlijke representaties te vormen van gemoedstoestanden en gebeurtenissen en daarmee onderscheid waar te nemen tussen zichzelf en anderen. Deze behandelmethodiek biedt de mogelijkheid om de indicatiecriteria voor psychoanalytische therapie te verruimen (Slijper, 2005) en biedt ook behandelmogelijkheden voor kinderen met een pervasieve of meervoudig complexe ontwikkelingsproblematiek. En indien verwaarloosde of ernstig getraumatiseerde kinderen het vermogen hebben betekenisvolle contacten aan te gaan en vast te houden, kan deze behandelmethodiek ook bij hen effect sorteren.

Overige behandelingsmogelijkheden
Erkende landelijke expertisecentra op het gebied van de psychoanalyse en andere psychodynamische behandelvormen zijn het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) te Amsterdam en Utrecht. Het NPI heeft een protocol ontwikkeld dat toegepast wordt bij langer durende behandelingen van kinderen en jeugdigen. In België biedt het Centrum voor Kinderpsychotherapie van de K.U.Leuven (prof. Gluckers en prof. Meurs) eveneens behandelmogelijkheden op basis van psychoanalytische inzichten. Medewerkers van deze Belgische en Nederlandse instellingen wisselen op gezette tijden van gedachten over aanpak en wetenschappelijk onderzoek.
Voor diagnostiek en behandeling kan men zich verder wenden tot de kinder- en jeugdafdelingen van de regionale GGZ-instelling, tot zelfstandig gevestigde kinder- en jeugdpsychiaters en zelfstandig gevestigde psychotherapeuten, die zich op dit vlak gespecialiseerd hebben. Zij zijn BIG-geregistreerd en lid van de Nederlandse Vereniging van Psychotherapie. Doorgaans geven zij aan in welke behandelmethoden hun specifieke competentie ligt. Kinder- en Jeugdpsychotherapeuten zijn daarnaast georganiseerd in de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie die ook specifieke eisen stelt. In Nederland wordt deze hulp vanaf 1 januari 2008 vergoed binnen het kader van de gespecialiseerde GGZ-zorg indien er sprake is van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). In Vlaanderen kan men zich wenden tot Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, of consultatiediensten Kinderpsychiatrie in ziekenhuizen. Het is ook mogelijk direct te verwijzen naar een kinderpsychiater, klinisch kinderpsycholoog of kinderpsychotherapeut met een privé-praktijk.

Prognose
Een neurose vormt een ernstig obstakel in de emotionele ontwikkeling van kinderen. Soms groeien kinderen hier doorheen, maar vaker leidt het tot een stagnatie van de ontwikkeling, met soms een persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid als gevolg. Daarom is het zaak om een neurotische stoornis bij kinderen bijtijds te onderkennen en te behandelen voordat de neurose een invaliderende uitwerking heeft. Wetenschappelijke onderzoek toont aan dat de neurotische problematiek vaak goed te behandelen valt. Door een psychodynamische behandeling is de prognose vaak ook op langere termijn redelijk gunstig. Voortschrijdend onderzoek draagt verder bij aan een groter inzicht in de indicatiestelling en het therapeutisch proces (Midgley & Target, 2005; Target & Fonagy, 2002).

Preventie
De basis van het gecompliceerde proces dat de kinderontwikkeling is, wordt gelegd in de allereerste fase: de hechting van een pasgeborene aan zijn verzorger, doorgaans de moeder. Daarom zijn preventieprojecten die gericht zijn op het voorkomen van stoornissen in deze allereerste levensfase zo belangrijk. Gelukkig is de herkenning van vroegtijdige stoornissen in de kinderontwikkeling momenteel een van de belangrijkste speerpunten binnen de GGZ en het herkennen van stoornissen in de hechting is daar een onderdeel van.
Veel wetenschappelijk onderzoek over de vroege ontwikkeling en de behandelingen van ouders en baby´s komt uit de hoek van de psychoanalyse. Psychologen en maatschappelijk werkenden hebben de krachten gebundeld in een beweging voor Infant Mental Health die zich richt op 0 tot 3-jarigen (www.zerotothree.org/). Onlangs is een Nederlandse afdeling opgericht, de DAIMH, onder voorzitterschap van Marcel Schmeets. Deze organisatie biedt ook de mogelijkheid tot consultatie. De theorie en praktijk van een psychoanalytisch geïnspireerd preventieproject in Antwerpen voor allochtone ouders en hun jonge kinderen zijn onlangs beschreven door Meurs, Jullian en Vliegen (2006).
Daarnaast zijn er nog allerlei andere risicosituaties te noemen waarin vroegtijdige aanpak belangrijk is om te voorkómen dat neurotische problematiek zich in de persoonlijkheid nestelt en tot verdere scheefgroei leidt. Te denken valt hierbij aan echtscheiding, ziekte bij kinderen en trauma’s zoals ongevallen of misbruik.

Samenvatting en conclusie
Neurotische problemen komen bij kinderen veelvuldig voor. Het gaat om emotionele problemen en conflicten in het gevoelsleven die vaak onvoldoende herkend worden en waaronder kinderen erg kunnen lijden. Neurotische symptomen kunnen op allerlei gebied tot uiting komen. Bij de affectregulatie valt aan een neurose te denken in geval van angstige en depressieve kinderen, maar ook onder gedragsstoornissen of ADHD kunnen problemen van neurotische aard schuil gaan. Bij al deze verschijnselen en symptomen gaat het erom goed zicht te krijgen op de ernst en omvang van een eventueel onderliggende neurotische proces en de schadelijke invloed die dat heeft op de persoonlijkheidsontwikkeling. In de huidige DSM-IV classificatie is de neurose niet goed zichtbaar. Daarom is het uiterst belangrijk om naast de biologische en cognitieve invalshoek oog te blijven houden voor de emotionele, neurotische problemen die schuil kunnen gaan achter tal van stoornissen, waarvan de bouwstenen vaak al op de kinderleeftijd gediagnosticeerd kunnen worden. Wanneer een kinderneurose niet behandeld wordt kan dit leiden tot een levenslange inperking, een zich ongelukkig voelen en terugkerende moeilijkheden in relaties. De laatste jaren zijn er nieuwe psychodynamische behandeltechnieken ontwikkeld die een plaats hebben binnen het aanbod van geprotocolleerde behandelmethoden.

Literatuur
Aangehaalde literatuur
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV. Washington DC: APA.
Cluckers, G. (Ed.) (2002). Andere therapeuten, andere wegen. Variaties op het thema Ik-steun. Garant, Leuven-Apeldoorn.
Cluckers, G.; Meurs, P. (2004). Bruggen tussen denkwijzen? Reflecties over mentalisatie, ontwikkleing en kinderpsychotherapie. In: Mentalisatie. Ed. Kinet, M. & Vermote, R., Garant, Leuven-Apeldoorn. Blz. 11-34.
Freud, A. (1980). Het normale en gestoorde kind. Beoordelingen van de ontwikkleing van het kind tot volwassen persoonlijkheid. Rotterdam: A.D. Donker.
Grietens H. (2006). Hechtingsstoornissen. In: GA Bakker e.a. (eds), Handboek Kinderen & Adolescenten, suppl. 19, B130 1-16. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum.
Meurs, P. (2004). Gevoelsambivalentie – Het wonderlijke krachtenspel van liefde en agressie. LannooCampus, Heverlee.
Meurs, P.; Jullian, G.; Vliegen, N, (2006). De eerste stappen – Een psychoanalytisch geïnspireerd preventieproject voor allochtone ouders en hun jonge kinderen. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 12,1, 5-19.
Midgley, N. & Target, M. (2005). Recollections of being in Child Psychoanalysis. Psychoanalytic Study of the Child, 60, 157-177.
Schmeets, M.G.J.& Schut, A.P. (2003). Anders en toch hetzelfde. NPI-reeks. Koninklijke Van Gorcum, Assen.
Schmeets, M.G.J. & Verheugt-Pleiter, J.E. (2005). Affectregulatie bij kinderen. Een psychoanalytische benadering. NPI-reeks. Koninklijke Van Gorcum, Assen.
Slijper, F. ( 2005). Ontwikkelingen in de kinderanalytische behandeling: inzichtgevende en mentaliseren bevorderende kindertherapie vergeleken. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 11,3, 184-196.
Target, M. & Fonagy, P. (2002). The history and current status of outcome research at the Anna Freud Center. Psychoanalytic Study of the Child, 57: 27-59.
Ubbels, J. (2003). Hechtingstheorie en Psychoanalyse. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 9,2, 84-98.
Verheugt-Pleiter, J.E.; Schmeets,M.; Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Leidraad voor de praktijk. Koninklijke Van Gorcum, Assen.
theorie en praktijk van psychoanalyse. Amsterdam: Boom.
Vliegen, N, L.Van Lier, S.Weytens en G.Gluckers (Ed.). (2004). Een verhaal met betekenis. Diagnostiek bij kinderen en adolescenten vanuit een psychodynamisch interpretatief model. Leuven-Voorburg: Acco.

Adressen

Nederland
Nederlands Psychoanalytisch Instituut, Olympiaplein 4, 1076 AB Amsterdam; tel. 020-5703838
Nederlands Psychoanalytisch Instituut, Maliestraat 1A, 3581 SH Utrecht; tel. 030-2307070

België
Centrum voor Kinderpsychotherapie van de K.U.Leuven, Tiensestraat 102, 3000 Leuven. Tel. 016 32 60 44 (voormiddag), 016 32 60 66 (namiddag).

Website: www.psychoanalytischinstituut.nl
[email protected]

 

aanmelden nieuwsbrief

 

Een kopie van het besproken artikel is tegen betaling verkrijgbaar via de bibliotheken van het NPI.

Zie verder:

Bibliotheek NVPA

 

 

Home | Psychoanalyse nu | Opleiding | Onderzoek | Kwaliteitszorg | Verwijzers | Agenda | Boeken en artikelen | Linksnaar boven