homeover het npicontactcolofon

logoBoeken en artikelen

The Mark of Cain

Bespreking van: J. Reid Meloy (2001). The Mark of Cain. Psychoanalytic Insight and the Psychopath. Hillsdale NJ/Londen: The Analytic Press.

The house of the psychopath, fundament en façade

Daan Daniëls

In The Mark of Cain heeft Reid Meloy, psychoanalyticus en internationaal expert in de forensische psychiatrie, een aantal psychoanalytische sleutelartikelen over psychopathie bijeengebracht, in een tijdlijn geplaatst en van commentaar voorzien. Één deel gaat over ontwikkeling en psychodynamiek en het tweede deel over diagnostiek, behandeling en het zogenaamde risk management.

In de inleiding bespreekt de auteur de fundamenten van 'the house of the psychopath': problemen met de hechting, het deficiënte arousalsysteem en de (relatieve) angstvrijheid. Hij noemt de gebrekkige internalisatie, de rol van het grandioze zelf en natuurlijk de kwaliteit van objectrelaties en superego. Recente onderzoeksresultaten uit onder meer de neurobiologie betrekt hij bij zijn beschouwing.

In verband met dynamiek en genese wordt door meerdere auteurs de rol van het narcisme genoemd als nauw verbonden aan het streven van de psychopaat, namelijk absolute vrijheid. Een vrijheid die misverstaan wordt als zonder binding, betrokkenheid en angsten te zijn. En dus gedoemd is te mislukken. De psychopaat manoeuvreert zich in zijn vrijheidsdrang in een positie waar hij juist weer aanloopt tegen grenzen, in wezen om de 'holding' te voelen zoals hij die altijd gezocht heeft: eerst bij moeder, dan ouders, de school en later instituties en dikwijls justitie. De psychopaten die we tegenkomen in het criminele circuit zijn overigens niet de meest geslaagde. Relatief succesvol zijn de vrije jongens in het zakenleven en de politiek en - waarom niet - ook in de GGZ, voor wie macht en geld de waarden zijn waarmee ze denken vrijheid te verwerven. Hechtingsproblemen spelen een belangrijke rol, mede bepaald door biologische factoren.

Anderzijds worden in het domein van de 'nurture' interessante studies genoemd over het meer of minder bewust uitageren van eigen psychopathische trekken door ouders. Wie kent niet het toch ook een beetje trots zijn als zoon of dochter iets heeft uitgehaald wat we zelf niet zo goed aandurfden?

De rol van de biologie is in deze artikelen onderbelicht gebleven; Reid Meloy biedt enig tegenwicht in zijn commentaren.

De clinicus wordt aangesproken op de manier waarop zijn angst en afweer behandeling in de weg kunnen staan. Zo is een typerende vorm van tegenoverdracht het risico van verlies aan professionele identiteit als de behandelaar wordt meegetrokken in het schipperen en het gesjoemel; wanneer worden compromissen compromitterend? Aan de andere kant zal een al te rigide superieur moralistische houding zowel patiënt als behandelaar geen goed doen. Te bedenken valt daarbij dat achtergrond en milieu van de meeste behandelaars, zeker ook van psychoanalytici, dikwijls zodanig verschillen van de wereld van deze populatie, dat herkenning en vervolgens aansluiting bij de belevingswereld van de patiënt heel moeilijk blijven. Toegang tot eigen leugenachtige, frauduleuze en sadistische tendenties is tot op zekere hoogte voorwaarde voor verantwoorde behandeling. Systematische supervisie en intervisie en, idealiter, eigen leeranalytische ervaring zijn mijns inziens dan ook onontbeerlijk.

Gevaar is er soms ook. Niet zozeer omdat je je in een enkel geval vasovegetatief ontregeld voelt in het contact, wat reëel gevaar betekent en dus om adequaat handelen vraagt, maar veeleer omdat je zo'n signaal negeert vanuit eigen grootheid en een soms contra-fobische houding; dan wordt het echt riskant. Meer in het algemeen dient men beducht te zijn zich te zeer en te lang - en dat kan gemakkelijk gebeuren - in een geïdealiseerde positie als behandelaar te koesteren. Intense nijd en narcistische woede zullen zeker volgen. Geloof, authenticiteit en de moed de confrontatie aan te gaan - én die overeind te houden tijdens de behandeling - ziet de auteur als basale voorwaarden om enig succes te hebben.

De centrale opgave blijft bij elke patiënt in te schatten in welke mate er sprake is van deficit dan wel conflict, wat er toch nog is aan geweten, identiteit en empathisch vermogen en van welk niveau; wat is bij alle leugenachtigheid misschien toch nog authentiek? Van de onderscheiden auteurs bespreekt Levy de primaire affecthonger. Bowlby beschrijft hoe de libineuze ontwikkeling stagneert door de dominantie van de woede en wat de gevolgen zijn voor de vorming van het zelf- en objectbeeld. Greenacre en Johnson beschrijven de gewetensontwikkeling bij de psychopaat. Bender typeert de wereld van de institutiekinderen. Friedlander ontwikkelt Aichhorns concept van de 'latent delinquency' - dat wil zeggen een gestagneerde ontwikkeling gedomineerd door het lustprincipe - verder. Deutsch schrijft over de pseudo-logica fantastica, die ze afgrenst tegen de 'as if personality'.

Winnicott legt sterk het accent op het zoeken naar contact en naar grenzen, dat ook uit criminele acties zou spreken én de destructieve reactie op het niet kunnen verdragen van grenzen en holding. Miller spreekt prachtig over de consequenties van dat gebrek aan hechting: er kan nooit verlies en rouw zijn, de depressieve positie wordt nooit bereikt, er ontstaan geen betekenisvolle objectrelaties. De psychopaat zoekt wanhopig 'vrijheid' door nooit te kiezen. Samenhangend is er de stoornis in tijdsbeleving, alsof tijd geen rol speelt. De verstoorde relatie tot de emotionele realiteit wordt door hem poëtisch getypeerd: 'The psychopath seems to be walking through snow without leaving footprints.'

Halleck bespreekt de presociale emotionele wereld en de dominantie van de 'part object affects', zoals opwinding, dysforie, 'rage' en frustratie, in tegenstelling met meer genuanceerde, ambivalente emoties als verdriet, schuld en berouw. Hij noemt affectief pedagogische verwaarlozing als noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor het ontstaan van psychopathie. Daarnaast, en tot op zekere hoogte los daarvan, zijn de deficiënte gewetensvorming en de rol van ouders bepalend. Het concept van de pseudo-erfelijkheid wordt genoemd.

En dan is er het artikel van Meloy zelf over psychopathie en sadisme. Kort en raak, zijn meesterproef.

In deel twee valt het artikel van Reich uit de toon, waarin hij zijn singuliere opvattingen over seksualiteit, de positie van de vrouw en homoseksualiteit, inclusief regelrechte onzin over impotentie en orgasme, uit de doeken doet. Tot op zekere hoogte geldt dat ook voor de op zich mooie maar erg gedateerde casusbeschrijving door Joseph.

Heel anders is dan weer uit die vroege tijden te lezen hoe August Aichhorn het aanpakt: autoritair, directief, in een pedagogisch klimaat van confrontatie en grensstelling. Toch slaagt hij erin om een behandeling te schetsen die weliswaar strikt en consequent is, maar waar geen sprake is van een sfeer van vergelding en straf. Zijn behandelwijze lijkt soms op analytische power play, directieve therapie op zijn best, zou je nu zeggen.

Lion schetst een ambulante behandeling van psychopaten met enig bindingsvermogen en enig besef van angst en schuld.

Symington en Strassburger spreken als ervaren clinici over de gevoelens van de therapeut, terwijl Kernberg uitlegt hoe onderscheid te maken tussen anti-sociale structuur en een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Bursten beschrijft vanuit de zelfpsychologie hoe sterk het narcisme van de ouders meespeelt in de psychopathische ontwikkeling van het kind. Voor mij zijn de artikelen van Halleck en Miller over de zoektocht naar de absolute vrijheid, de teksten van Winnicott en Strassburger over specifieke tegenoverdracht, en natuurlijk het schitterende artikel van Meloy de teksten die eruit springen. Over de huidige stand van zaken past zeer gematigd optimisme.

Het belang van een benadering zoals Meloy die vertegenwoordigt is groot, namelijk telkens opnieuw individueel de mate van psychopathie, de psychodynamiek en het risico in te schatten. Daarvoor is het psychoanalytische gedachtegoed meer dan nodig. In een aantal gevallen kan zo wel een toename van zelfcontrole bereikt worden en een diepere notie van delictgevolgen. Voor psychoanalyse puur als behandelvorm is geen plaats meer bij de behandeling van psychopathie. Het is een inspirerend boek geworden. Het valt op hoe onafhankelijk Meloy is. Hij is niet schatplichtig aan analytische patriarchen, maar wel loyaal binnen die familie en laat evenzeer ruimte voor niet-analytische benaderingen. Het knappe van Meloy, auteur en samensteller, is dat het niet een verzameling van op zichzelf staande artikelen is geworden, maar dat zijn verbindende commentaar het tot een prettig lezend, fascinerend boek maakt. En dat over een tijdstraject van bijna een eeuw.

Het zet aan tot doordenken op welhaast speelse wijze. De sleutel- en eindvraag is natuurlijk, zeker voor een clinicus, of er sprake kan zijn, en hoe dan wel, van behandeling. In deze tijd een veelgestelde vraag. En wat is dan de bijdrage van de moderne psychoanalyse naast de cognitieve benadering en de biologische inbreng? Duidelijk wordt ten slotte dat het gebrek aan belangstelling en het therapeutisch nihilisme van de laatste decennia én onbevredigend én onterecht blijkt.

Met recht een uitdagend boek - en dat zegt ongetwijfeld iets over het appèl dat juist deze groep doet op ontdekkingsreizigers zoals bijvoorbeeld psychoanalytici nog zijn.

D. Daniëls is psychiater/psychoanalyticus te Arnhem.

 

aanmelden nieuwsbrief

Zie verder:

Bibliotheek NVPA

 

Home | Psychoanalyse nu | Opleiding | Onderzoek | Kwaliteitszorg | Verwijzers | Agenda | Boeken en artikelen | Linksnaar boven